武汉市出台举报奖励细则，最高奖励10万元打击欺诈骗保行为，动员全社会力量参与监督

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    “最大限度动员全社会力量，加大对诈骗、保险诈骗行为的打击力度。”去年底，武汉市出台《骗取医保资金举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》），针对20类保险诈骗行为。保险诈骗一经查实，对符合条件的举报人将给予奖励，最高奖励10万元。

    “医保基金是全体参保人员的互助基金，是老百姓的‘救命钱’。虽然在当前高压形势下，保险诈骗行为得到了一定程度的遏制，但目前仍存在不少骗保行为。”医疗保险服务点和骗保骗保现象仍时有发生且隐蔽性强，资金监管环境也相当复杂。”我市各级人大代表、政协委员表示。曾多次建议打击保险欺诈需要社会各界的积极参与和广泛监督。

    《实施细则》规定，举报人可以实名举报，也可以匿名举报。经核实举报属实，造成医疗保障基金损失或者因举报避免医疗保障基金损失，或者举报人提供的主要事实和证据不为举报人所知的，给予奖励医疗保障部门提前。每举报一次，奖励金额为核实金额的2%；其中，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部员工或原内部员工，并提供可靠线索的，奖励比例提高至3%。每案奖励最高不超过10万元。

    对于保险诈骗，《实施细则》也做出了明确，主要包括：涉及定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障机构工作人员等20项诈骗行为和保险欺诈分为4类。其中，名义住院、为参保人开具虚假发票、出借个人医疗保险凭证给他人就医等行为突出列出。

    《实施细则》的出台以及对举报保险诈骗的机构或人员的奖励，可以有效调动社会公众的积极性。行业专家张斌表示：“依靠举报人，特别是问题机构内部的举报人，可以提供更多的线索，打击欺诈和保险欺诈的行动将会更加有效。”

    武汉市医保局相关负责人表示，要通过完善监管体制机制、加强监管能力建设、促进部门沟通协调、加强资金监管等方面，加快构建资金监管长效机制。推动社会参与监督。在完善市、区医保监管举报投诉热线的基础上，我市将进一步开辟微信、邮箱等举报渠道，鼓励和便利公众和社会各方举报各类骗保行为，落实国家和省级举报奖励制度。营造全社会关注、支持医保、关心医保资金安全的良好氛围。

    我市将建立基本医疗保障社会监督体系

    当好人民监督员、信息员、宣传员

    为更好地服务参保人员，维护武汉市医疗保障基金安全，加快推进全市医疗保障治理现代化，武汉市将建立基本医疗保障社会监督体系。本次宣传月期间，我市将通过直接招聘、公开选拔的方式聘任武汉市医疗保障社会监督员。

    据介绍，我市建立了医疗保障社会监督员制度，通过基本医疗保障社会监督员宣传医疗保障相关法律法规和政策，对医保服务态度、工作作风、工作作风进行考核。机构和定点医疗机构。监督医疗保险政策执行情况，进一步提高医疗服务质量，加强医疗保险服务管理，维护参保人员权益。我市基本医疗保障社会监督员有权对医疗保障实践建设进行监督，有权向医疗保障有关部门提出意见和建议。

    “最大限度发挥社会监督作用，当好人民群众的监督者、举报人、宣传员，使医疗保险监管更加广泛、精准、专业、公正，规范运作和规范。”规范医保基金运作医疗服务行为，切实保障基金安全。”据悉，本市基本医疗保障社会监督员的招聘方式分为公开选拔和直接招聘两种，定向招聘主要由市人大、政协、纪委、工会或政府相关部门推荐。同时，我市医疗保障部门将通过新闻媒体、官方网站、医保公众号发布招聘信息，符合条件的人员按照规定填写相关信息登记，由医保部门选拔；雇用基于聘用条件，结合申请人的学历、专业、工作经历、年龄结构、健康状况，向确定聘用的人员颁发聘书和《社会监督员证》。

    我市基本医疗保障社会监督员要主动向周围群众宣传各项医疗保险政策法规，亲自践行，影响和推动周围群众自愿遵守执行；听取武汉市医疗保障事业发展、政策落实、资金管理等情况汇报，主动收集“舆情”，及时向市医疗保障局反映身边群众关心的医保热点问题，提出相关建议和意见；根据我市医疗保障部门的岗位邀请，参与我市医疗保障政策和规范性文件的研究、论证或者起草工作；对定点医疗机构及其工作人员提供医疗保险服务、医疗保险基金使用情况、参保人员享受医疗保险待遇等情况进行社会监督；积极配合我市医疗保障部门开展明察暗访检查；同时，我市将根据报名条件和实际报名情况，通过资格审查等一系列规范程序，公平公正地确定考生范围。还要组织社会监督员学习掌握医疗保险相关法律法规、协议管理规定、打击保险诈骗典型案例等，确保社会监督员正常开展工作。

    武汉市2020年医保基金安全监管

    重点宣传月活动

    为促进反诈骗、骗保宣传工作常态化、长效化，国家医保局将每年4月份定为医保基金监管集中宣传月。通过开展宣传月活动，广泛宣传解读医疗保障基金管理法律法规和政策，强化定点医疗机构和参保人员法律意识，增强医患双方遵守医疗保障的意识。管理规定，引导社会公众正确认识并主动参与医疗保障基金监管。我们将继续保持高压态势，严厉打击骗取医疗保障基金行为，共同营造医疗保障基金“不敢骗、骗不了、不想骗”的浓厚氛围。

    结合国家、省有关要求和当前疫情防控需要，6月24日至年底，在全市范围内开展为期一个月的“打击骗保骗保，维护资金安全”集中宣传月活动。七月。全市各级医疗保障部门将结合实际，采取线上线下相结合的方式，以线上形式为重点，针对不同对象，创新宣传方式，创作形式多样、通俗易懂、生动活泼的宣传作品，多元渠道，多种媒体广泛宣传。

   

    （一）举办全市“打击骗保保险、维护资金安全”宣传月活动启动仪式。启动消息将在全市各大媒体、局微信公众号、官方网站发布，并通过设置宣传展板、张贴宣传海报、发放宣传单张、开展宣传等方式宣传一系列法律法规和政策。现场咨询。市、区医保部门通过集中约谈两个定点机构负责人、签订信用承诺书等方式，强化打击保险诈骗的舆论氛围。各区医保局组织两个定点机构在辖区张贴宣传海报、发放宣传单张、公布举报热线，曝光典型案例，发动群众积极参与，形成打击保险诈骗的高压态势。

    （二）设立专题专栏，解读重点政策。

    1.通过新闻媒体，解读医疗保障基金监管法律法规和政策，公布典型案例和举报办法，宣传本市历次打击保险诈骗工作成果。

    2.在相关门户网站和微信公众号等宣传平台设立打击诈骗保险诈骗专栏，设立举报窗口，加强重点内容解读，及时发布省、市、区有关活动信息。区宣传月。

    （三）依托网络平台，加强宣传互动。

    1.通过各大电视台、广播电台、网络媒体开展政策宣传，为市民答疑解惑。借鉴疫情防控宣传经验，各区局要依托社区、农村电网的力量，通过微信群、QQ群等方式向参保人员开展宣传，并在定点医院、定点医院、定点医疗机构等使用电子屏等方式对参保人员进行宣传。药店、社区电梯打滚动打击保险诈骗。宣传视频，提高宣传效果。

    2、开发医保政策科普、医保知识趣味竞赛等微信小程序，丰富“医保政策常见问题库”，吸引参保人员参与，普及医保法律法规和政策知识。同时，组织全市各级医保部门工作人员利用小程序开展“手持培训”。

    （四）动员社会参与，促进社会共治。

    一、各区医保部门按照当前疫情防控相关要求，合理组织开展进医院、进药店、进社区、进园区、进农村等线下活动，重点关注高危人群去年打击保险诈骗工作中发现的频率违规行为。开展宣传。新城区医保部门要结合当前精准扶贫工作要求，加大医保扶贫帮扶相关政策宣传解读力度。

    2、通过自愿报名、单位推荐等方式，公开招募一批关心医疗保险行业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力、较强公信力、集聚高素质人才的社会监督员。不同立场的公众关注。监管盗卡、冒充、住院、过度医疗、药品调换等行为。

    这就是2020年武汉医保基金监管要做的事

    2020年全市医疗保障基金监管总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和中央、省、市政府，聚焦全市医疗保障工作重点。维护资金安全是重中之重，坚决打击保险诈骗，加强制度建设，强化队伍建设，创新医保监管机制，推进智能化监控，完善监管体系，提高监管能力，持续维护资金安全医疗保险基金。

    一、推动分类，坚持打击诈骗保险诈骗全覆盖、常态化

    1.加强医保基金征缴和审计。不断加强我市医疗保险费征收和审核。针对我市职工医疗保险费中“瞒报、少报、少报”缴费工资基数的问题，加大力度督促用人单位及其职工依法参保和法规。缴纳保费应收尽收，保障全部报销，不断扩大职工医保统筹基金规模，保持医保基金征缴和审计工作常态化，确保制度可持续发展和长远利益的被保险人。

    2.实现监督检查全覆盖。一是开展自查整改。要求本市定点医疗机构对本单位医保基金的使用情况进行自查自纠。重点查找不合理收费、串通收费、诊疗不规范、虚假服务、私自联网、资质不符、临床试验项目违规纳入医保结算、医疗耗材违规收费等问题，全面排查深入清理医保违规、违约问题，主动退还违规申报的医保基金。二是强化监管全覆盖。以定点医疗机构自查为基础，结合日常费用审核、系统排查、大数据比对等信息，制定检查工作方案，通过多种形式组织对定点医疗机构的检查，确保全面落实。 2020年监督检查覆盖面。对检查中发现自查报告虚假的定点医疗机构，将给予更严厉的处理。三是抽查复查，严惩不贷。市医保部门组织对定点医疗机构进行抽查。定点医疗机构自查检查后，抽查发现对已查处的问题拒不整改的，将按照规定和合同严格处理。对拒绝检查、不配合检查，甚至威胁、恐吓检查人员的，将依法依规严肃处理。

    3.加强对办理服务机构的监管。建立承办机构监督检查常态化工作机制，制定承办机构监督检查工作制度。组织开展医保经办机构监督检查，重点检查内部审计制度不健全、基金审计不健全、合同履行情况检查不到位、违规办理医保待遇、违规缴纳医保费用、虚假参保、虚假坚决堵住风险漏洞，规范医保管理。

   

    二、建立规章制度，全面推进武汉市医保监管法治化

    4、建立健全三大制度，促进基金监管和行政执法规范化。建立健全行政执法公开制度，通过各级医保部门网站和相关平台及时向社会公开基金监管和行政执法的基本信息和结果信息。建立健全基金监管执法全过程记录制度，推动基金监管执法装备标准化，通过文字方式对现场检查等基金监管行政执法全过程进行记录归档、音视频等。建立健全基金监管重大执法决定法律审查制度。在作出重大执法决定之前，必须经过严格的法律审查。未经法律审查或者审查不合格的，不得作出决定。建立健全决策程序和监管规则，有效约束和规范行政自由裁量权，规范检查执法行为。到2020年底，基本实现执法信息公开及时准确、执法全过程可追溯可追溯管理、重大执法决定法律审查全覆盖。

    5.推进“双随机、一公开”监管。建立健全随机抽取检查对象、随机抽取检查人员、检查结果公开的工作机制。建立医保基金执法人员和检查对象名录，建立协助执法名录。人员可包括临床医生、药剂师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计师、新闻媒体人员等，并完善动态维护机制。

    三、加强队伍建设，创新医保监管机制

    六、建立健全引入第三方力量参与医保基金监管的机制。安排财政预算资金购买第三方服务进行资金监管。同时，要进一步规范第三方机构的权利和义务，严格制定考核、评价、评价等标准，形成第三方机构公平竞争、健康发展的招投标流程。并及时做好第三方检验质量的后续监督和控制。

    7.加强基金监管队伍建设。大力开展各级各类医保监管培训，增强医保监管培训的针对性、实用性和广度，通过会议式培训、考察式培训丰富培训形式，实现基金监管干部全覆盖提高监管能力，着力打造一支专业化、专业化的监管队伍。支持各地医疗保险部门设立医疗保险监管职能机构，扩大监管人员数量，增强医疗保险监管力量。

    8.加快信用体系建设。积极探索医疗保险监管信用体系建设路径，完善相关标准和指标体系，进一步规范本市定点医疗机构、医保医师、参保人员的医疗保险行为，牢固树立诚信服务理念守信，形成守信激励和失信惩戒机制，建立体系完备、运行高效、监管有力的医疗保障基金监管信用体系，展现“信用医疗保险”的良好形象，努力打造全省的典范。 ，并给出完整的发挥示范效应。

    九、推进智能化监控工作。以国家统一智能监控系统和15项编码标准为基础，规划建设全市医疗保障智能监控信息系统。利用视频监控、人脸识别、药品全程追溯等新技术，对全市参保人员、定点医疗机构、医保医师（药师）的就医数据进行筛选分析，实行全流程、网络化、并不间断实时监控，准确识别违规线索，提高监管效率。

    10.建立健全综合监管工作机制。与卫生、人力资源社会保障、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门建立健全联合监管机制，协调推进医疗保障基金监管工作的协调和指导以及重大案件的查处。按照国家和省市要求，充分运用协议管理、行政处罚、司法监督、责任追究等手段，依法依规查处违法违规违纪案件。

    四、加大宣传力度，完善社会监督机制

    11. 每月开展一次重点打击欺诈和保险欺诈活动。结合国家、省有关要求和当前疫情防控需要，自6月24日至20日，在全市范围内开展为期一个月的“打击骗保骗保，维护资金安全”集中宣传月活动。七月底。全市各级医疗保障部门将结合实际，采取线上线下相结合的方式，以线上形式为重点，针对不同对象，创新宣传方式，创作形式多样、通俗易懂、生动活泼的宣传作品，多元渠道，多种媒体广泛宣传。

    12.畅通社会监督渠道，完善举报奖励机制。市、区医保部门设立投诉举报热线并向社会公布。进一步规范举报线索监督和反馈工作流程。落实举报奖励制度，对符合奖励条件的举报人实行“快奖励”和“重奖励”，强化举报激励作用。

    13.建立健全基本医疗保障社会监督制度。支持发动社会各界参与医疗保险监管，通过公开选拔、定向特选等方式选拔人大代表、政协委员、专家学者、法律专家等。职工、新闻媒体工作者、社区工作人员、企业职工及政府相关部门工作人员。聘请社会监督员参与医保基金日常监管和医疗保障部门及其工作人员违法违规违纪行为的监督，进一步提高全市医疗保障服务管理水平，推动高质量发展医疗保障事业。

    14.主动曝光保险诈骗典型案件。依托各级医保部门官方网站和微信公众号等媒体渠道，开发曝光平台，及时公开披露重大案件信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。

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